Tratamentul conservator al fimozei: alternative la circumcizie

• Deutsch
• English

Aceasta pagina furnizeaza informatii despre tratamentele conservatoare ale problemelor cum sint fimoza sau stenoza preputiala. In concordanta cu etica medicala standard, aceste tratamente evita interventia medicala radicala nenecesara si pastreaza functiile normale, fiziologice ale corpului pacientului.

Nota: Se raporteaza ca iritantii externi si alti factori de mediu pot cauza stramtarea preputului. Un agent suspectat iritant sint substantele chimice continute in spuma de baie. Baietii nu ar trebui sa foloseasca spuma de baie. Cand un preput normal (larg) incepe sa sa stramteze ar trebui investigati mai intai factorii de mediu si starea generala de sanatate, inainte ca sa se ia in considerare circumcizia sau tratamentele conservatoare. De exemplu, problemele de circulatie sanguina pot cauza edema preputului si conduce la preput neretractabil.

Ce este fimoza?

Acesta sectiune a fost scrisa de pediatrul Robert Van Howe, MD,FAAP.

Fimoza este un termen vag. In general, inseamna orice situatie in care preputul nu poate fi retractat.

Majoritatea baietilor se nasc cu preputul neretractabil. cest lucru este normal!

Adevarata fimoza—denumita corect stenoza preputiala, pentru ca fimoza are atat de multe definitii incat si-a pierdut sensul—apare la mai putin de 2% din total populatiei masculine. Incidenta stenozei preputiale la barbatii circumcisi este de fapt similara.

Din acesti 2%, 85-95% vor raspunde favorabil la tratamentul cu steroizi. Restul, in cel putin 75% din cazuri, vor raspunde favorabil la dilatarea sub anestezie locala, file manuala, fie utilizandu-se un balon chirurgical. Socoteala e simpla: in cel mai rau caz 7 baieti din 10000 s-ar putea sa aiba nevoie de interventie chirurgicala pentru stenoza preputiala. Nu e de mirare deci ca Asociatia Canadiana de Pediatrie numeste circumcizia o procedura perimata.

Exista mai multe alternative la circumcizie care pastreaza functiile preputului si care au o rata mai redusa de mortalitate, durere, sangerari si complicatii. Cea mai buna lucrare in acest sen este articolul din 1994 a lui Cuckow. In fond, de ce ai dori sa pierzi corpusculii Meissner, care sunt un complex de nervi fini ce dau acceasi senzatie ca pipaitul cu varful degetelor?

Diagnosticarea gresita a fimozei

Preputul poate sa fie stramt chiar pana la pubertate.^1,7,8 Acesta este o stare perfect normala si nu este considerata fimoza. In conformitate cu experienta din tarile unde circumcizia nu este practicata, acest preput stramt rareori necesita tratament. Largirea se produce de regula in mod spontan pe masura maturizarii.^1,7,8 Se estimeaza ca 50% din baietii in varsta de 10 ani, 90% din cei de 16 ani si 98-99% din cei de 18 ani au preput complet retractabil. Rareori este necesar tratamentul. Daca totusi este nevoie, nu ar trebui aplicat pana dupa pubertate cand baiatul poate analiza optiunile terapeutice si sa isi dea consimtamantul informat.⁸

Este important de subliniat ca preputul nematurizat al unui baiat nu trebuie fortat inapoi pentru curatare sau pentru alte motive, pentru ca asta va cauza distrugerea tesutului in dezvoltare. Copilului i se va spune ca pana la urma preputul sau va deveni retractabil. Prima persoana care sa retracteze preputul este baiatul insusi si nimeni altcineva.

Rickwood da o definitie medicala exacta a fimozei: adevarata fimoza de defineste ca preput stramt, neretractabil, cauzata de balantita xerotica obliterans (BXO) si care se distinge printr-un inel circular alb, sclerotic, al pielii la varful preputului.^2,10 Este necesara examinarea histologica de catre un patologist pentru a confirma diagnosticul.² Daca BXO nu este prezenta, atunci nu avem fimoza reala.^2,10

Un numar de raportari din literatura medicala din Marea Britanie arata ca medicii nu sunt instruiti suficient pentru a distinge intre preputul stramt, normal la baieti, si fimoza patologica.^3,4,5,6,11 Acest lucru conduce in Anglia la diagnosticarea gresita a preputului stramt ca fimoza patologica.^3,4,5,6,11

CIRP a primit numeroase raportari care indica ca preputul stramt normal la baieti in SUA este in mod frecvent diagnosticat gresit ca fimoza patologica. CIRP considera  ca situatia din SUA nu este mai buna ci probabil mai rea decat in Anglia. Parintii baietilor sint in mod frecvent gresit sfatuiti sa forteze preputul nematurizat pentru a fi curatat, contrar recomandarilor Academiei Americane de Pediatrie.

Ca o consecinta a acestei diagnosticari gresite se fac multe circumcizii nejustificate. Shankar si Rickwood au raportat ca numarul de circumcizii efectuate in Anglia este de 8 ori mai mare decat este nevoie.¹⁰ Numarul circumciziilor nejustificate in SUA estenecunoscut.

Circumcizia este recomandata numai in cazuri confirmate de fimoza cauzata de balantitis xerotica obliterans (BXO); totusi tratamente mai noi pot elimina complet necesitatea circumciziei. BXO se recunoaste prin intarirea si albirea zonei de langa varful penisului care impiedica astfel retractia.^2,9,10,11 Shankar si Rickwood au descoperit o incidenta redusa a acesteia, de numai 0.4 la 1000 baieti pe an, si numai 6 la 1000 sub varsta de 15 ani.¹⁰ Vezi Balantitis Xerotica Obliterans pentru mai multe informatii. In alte cazuri de preput neretractabil exista tratamente conservatoare, non-destructive, non-traumatice si mai ieftine.

Tratamentul fimozei

Tratamentul actual medical si chirurgical

Stiinta medicala a dezvoltat trei clase de tratament in locul circumciziei, care este o solutie radicala, pentru cazurile de preput stramt. Primul tratament este medicamentos, prin aplicarea unui unguent pe preput; al doilea este gradual prin intinderea (dilatarea) deschiderii preputului pentru a-l largi si al treilea este redefinirea chirurgicala a deschiderii preputului. Cele trei tratamente sint descrise mai jos.

Tratamentul medicamentos

Anii '90 au insemnat avantul utilizarii medicamentelor pe baz de steroizi si nonsteroidale, in tratamentul preputului stramt. Unguentul cu steroid este acum tratamentul de baza pentru fimoza, datorita inexistentei riscului de mortalitate, de durere, traume, si a costului redus.

Rapoarte din literatura medicala din Suedia, Norvegia, Danemarca, Italia, Franta, Australia, Serbia si SUA demonstreaza eficienta unguentului cu steroizi in tratarea stenozei preputiale la baieti. Aplicarea unguentului are efectul accelerarii procesului de crestere a preputului si conduce in final la retractabilitate spontana. Oricum, preputul stramt de obicei de largeste pana la urma fara a fi nevoie de tratament.

Acest tratament este non-chirurgical. Nu este traumatizant si nu exista risc chirugical. Este ieftin. Preputul si functiile sale protective, erogene, senzoriale si sexuale raman intacte. Rata de succese este de 85-95%. Acest tratament este recomandat de catre Academia Americana de Pediatrie in Declaratia despre Circumciziedin 1999.

CIRP va prezinta bibliografia de articole medicale in sprijinul acestui tratament. Oamenii de stiinta au studiat utilizarea unguentului pe baza de steroid in tratarea preputului stramt. Ei au concluzionat ca tratamentul este sigur si are o rata de succes de circa 85%. Yilmaz recomanda utilizarea steroidului pentru a evita anxietatea, stresul si trauma cauzata de circumcizie. Iata articolele:

Bibliografie

• Lang K. Eine konservative Therapie der Phimose [A conservative therapy for phimosis]. Monatsschrift der Kinderheilkunde 1986; 134: 824-5.
• Meyrick Thomas RH. Ridley CM. Black MM. Clinical features and therapy of lichen sclerosus et atrophicus affecting males. Clin Exp Dermatol 1987; 12: 126-128.
• Fortier-Beaulieu M, Thomine E, Mitrofanof P. Laurent P. Heinet J. Lichen sclero-atrophique preputial de l'enfant. [Lichen sclerosus et atrophicus in children.] Ann Pediatr (Paris) 1990; 37: 673-676.
• Jorgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream [Tratamentul fimozei la baieti cu steroid (propionat de clobetasol 0,05% unguent)]. Acta Derm Venereol 1993; 73: 55-6.
• Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Pediatr Surg Int 1993; 8: 329-32.
• Wright JE. Further to the further fate of the foreskin. Med J Aust 1994; 160: 134-5.
• Wright JE. The treatment of phimosis with topical steroid. Aust N Z J Surg 1994; 64: 327-8.
• Jorgensen ET, Svensson A. Phimosis hos pojkar kan behandlas med steroid salva [Phimosis in boys can be treated with a steroid ointment.] (letter) Lakartidningen 1994; 91: 1291.
• Golubovic Z, Milanovic D et al. The conservative treatment of phimosis in boys. British Journal of Urology 1996; Vol 78: pages 786-788.
• Atilla M et al. A Nonsurgical Approach to the Treatment of Phimosis: Local nonsteroidal, Anti-inflammatory ointment Application. J Urol, July 1997, Vol. 158, 196-197.
• Dewan PA, Tieu HC, Chieng BS. Phimosis: Is circumcision necessary? J Paediatr and Child Health 1996;32:285-289.
• Marzaro M, Carmignola G, Zoppellaro F, et al. [Phimosis: when does it require surgical intervention?]. Minerva Pediatr 1997;49(6):245-8.
• Ruud E, Holt J. [Phimosis can be treated with local steroids]. Tidsskr Nor Laegeforen 1997;117(4):513-4.
• Van Howe RS.  Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102(4)/e43. (Link to www.pediatrics.org)
• Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol 1999;162(3 Pt 1):861-3.
• Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE. Medical management of phimosis in children: our experience with topical steroids. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1162-4.
• Pless TK, Spjeldnaes N, Jorgensen TM. [Topical steroids in the treatment of phimosis in children]. Ugeskr Laeger 1999;161(47):6493-5.
• Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56(2):307-10.
• Berdeu D, Sauze L, Ha-Vinh P. Blum-Boisgard C. Cost-effectiveness analysis of treatments for phimosis: a comparison of surgical and medicinal approaches and their economic effect. BJU Int 2001;87(3):239-244.
• Klyver H, Mortensen SO, Klarskov OP, Christiansen P. [Treatment of phimosis with a steroid creme in boys]. Ugeskr Laeger 2001;163(7):922-4.
• Dewan PA.  Treating Phimosis. Med J Aust 2003 178 (4): 148-150.
• Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, et al. Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J Urol 2003;169(3):1106-8.
• Yilmaz E. Batislam E, Basar MM, Basar H. Psychological trauma of circumcision in the phallic period could be avoided by using topical steroids. Int J Urol 2003;10(12):651-6.

Dilatarea si intinderea

Tesutul sub tensiune mecanica se intinde prin cresterea de celule aditionale de piele. O crestere permanenta apare cand se aplica o intindere usoara intr-un interval de timp mai indelungat. Tratamentul nu este traumatic si nici distructiv. Intinderea manuala poate fi efectuata fara ajutorul medicului. Tratamentul nu este costisitor. Eliminarea fimozei prin acesta tehnica are avantajul pastrarii intacte a tesutului preputial si a nervilor receptori care contribuie la placerea sexuala. Metoda Beaugési-a dovedit succesul in multe cauzuri.

Bibliografie

• Cooper GG, Thomson GJ, Raine PA. Therapeutic retraction of the foreskin in childhood. Br Med J Clin Res Ed 1983; 286: 186-7.
• Griffiths DM, Freeman NV. Non-surgical separation of preputial adhesions. The Lancet, Vol 8398 (August 11, 1984) No. 2: Page 344.
• MacKinlay GA. Save the prepuce: Painless separation of preputial adhesions in the outpatient clinic. BMJ 1988; 297: 590-1.
• Dunn HP. Non-surgical management of phimosis. Aust N Z J Surg 1989;59(12):963.
• Beaugé M. Conservative Treatment of Primary Phimosis in Adolescents [Traitement Medical du Phimosis Congenital de L'Adolescent]. Saint-Antoine University. Paris VI. 1990-1991.
• He Y, Zhou XH. Balloon dilation treatment of phimosis in boys: report of 512 cases. Chinese Med J 1991; 104: 491-3.
• Lim A, Saw Y, Wake PN, Croton RS. Use of a eutectic mixture of local anaesthetics in the release of preputial adhesions: is it a worthwhile alternative? Br J Urol 1994; 73: 428-30.
• Beaugé M. The causes of adolescent phimosis. Br J Sex Med 1997; Sept/Oct: 26.

Addendum: Turumaki Corporation din Japonia sustine ca a inventat un  dispozitiv pentru intinderea preputului. Rezultatele se vad in cateva saptamani. (Nota: CIRP nu promoveaza nici un produs sau vreun site comercial).

Alternativa chirurgicala conservatoare

Preputioplastia este termenul medical pentru chirurgia plastica a preputului. Este o alternativa mai conservatoare decat circumcizia sau slitul dorsal in tratamentul stenozei preputiale. Multi medici au propus acesta alternativa chirurgicala in locul circumciziei din cauza multor probleme, riscuri, complicatii si dezavantaje ale operatiei de circumcizie.

Avantajele preputioplastiei sint: rapiditate mai mare, recuperare mai putin dureroasa, risc semificativ mai mic de mortalitate si pastrarea preputului si a functiilor sale protective, erogene si sexuale, intacte.

Exista un numar de articole in literatura medicala de specialitate ce descriu diverse tehnici de preputioplastie. CIRP va prezinta mai jos o bibliografie de articole.

Unele proceduri cum ar fi Y- si V-plastia sint complexe si necesita un chirurg experimentat. Ca urmare nu sint populare.

Multi doctori recomada slitul dorsal cu inchidere transversala, procedura descrisa de Cuckow, Rix si Mouriquand. Academia Americana de Pediatrie recomanda procedura Cuckow in Declaratia din 1999. Aceasta procedura este relativ simpla si da rezultate bune. Procedura mai noua descrisa de Lane totusi da un efect cosmetic mai bun decat Cuckow. Consta in miscarea slitului cu inchidere transversala de la varf spre margini.

Bibliografie

• Schloffer, H. Zur Technik der Phimosenoperation. Zentralblatt für Chirugie 1901; 28:658-660.
• Marschner, G. Zur Technik der Phimosen-Operation. Methoden und Ergebinisse. Zentralblatt für Chirurgie 1971; 96: 131-135.
• Diaz A, Kantor HI. Dorsal slit. A circumcision alternative. Obstet Gynecol 1971; 37: 619-22.
• Parkash S. Phimosis and its plastic correction. J Indian Med Assoc 1972; 58: 389-90.
• Kodega, G. and Kus, G. Operative treatment of phimosis by means of spiralo plastic operation of the foreskin. Urologija i Nefrologija (Moscow) 1973;38:56-57.
• Holmland DE. Dorsal incision of the prepuce and skin closure with Dexon in patients with phimosis. Scand J Urol Nephrol 1973; 7:97-9.
• Emmett AJ. Four V-flap repair of preputial stenosis (phimosis). Plast Reconstr Surg 1975; 55: 687-9.
• Gil Barbosa M, Aguilera Gonzalez C, Alipaz A, Garcia Sanchez JL. La balanolisis como sustituto de la circuncision. [Balanolysis as a substitute for circumcision] Salud Publica Mex 1976, 18: 893-9.
• Parkash S, Rao BR. Preputial stenosis--its site and correction. Plast Reconstr Surg 1980;66(2):281-2.
• Ohjimi T. Ohjimi H. Special surgical techniques for relief of phimosis. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 326-30.
• Emmett AJ. Z-plasty recontruction for preputial stenosis---a surgical alternative to circumcision. Aust Paediatr J 1982; 18: 219-20.
• Codega G, Guizzardi D, Di Giuseppe P, Fassi P. Helicoid plasty in the treatment of phimosis. Minerva Chir 1983; 38(22):1903-7.
• Cooper GG, Thompson GJL, Raine PAM. Therapeutic retraction of the foreskin in childhood. Brit Med J 1983 286: 186-187.
• Hoffman S. Metz P, Ebbehoj J. A new operation for phimosis: prepuce saving technique with multiple Y-V plasties. Br J Urol 1984; 56: 319-21.
• Moro G, Gesmundo R, Bevilacqua A, Maiullari E, Gandini R. La circoncisione con postoplatica. Nota di tecnica operatoria. [Circumcision with preputioplasty: Notes on operative technique.] Minerva Chir 1988; 43: 893-4.
• Wahlin N. Triple incision plasty. A convenient procedure for preputial relief. Scand J Urol Nephrol 1992; 26: 107-10.
• Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD. Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Pediatr Surg 1994; 29: 561-3.
• de Castella H. Prepuceplasty: an alternative to circumcision. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 257-8.
• Leal MJ, Mendes J. A circuncisao ritual e correccao plastica da fimose. [Ritual circumcision and the plastic repair of phimosis.] Acta Med Port 1994; 7: 475-481.
• Ohjimi H, Ogata K, Ohjimi T. A new method for the relief of adult phimosis. J Urol 1995; 153: 1607-9.
• Van Howe RS.  Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102(4)/e43. (Link to www.pediatrics.org)
• Pascotto R, Giancotti E. The treatment of phimosis in childhood without circumcision: plastic repair of the prepuce. Minerva Chir 1998;53:561-565.
• Lane TM, South LM. Lateral preputioplasty for phimosis. J R Coll Surg Edinb 1999:44(5):310-2.
• Saxena AK, Schaarschmidt K, Reich A, Willital GH. Non-retractile foreskin: a single center 13-year experience. Int Surg 2000;85(2):180-3.
• Fischer-Klein C, Rauchenwald M. Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision. BJU Int 2003;92(4):459.

Tratamentul traditional al fimozei si parafimozei inliteratura medicala clasica

Frederick M. Hodges, D. Phil., istoric medical la Oxford, a cercetat literatura medicala clasica. El a scris un raport despre tratamentul fimozei si parafimozei in antichitate.

• Hodges FM. Phimosis in antiquity. World Journal of Urology 1999; 17(3):133-136.

Tratamentul traditional al fimozei in medicina vestica

Timp de mai multi ani, inainte de descoperirea unor metode moderne, circumcizia a fost singurul tratament aplicat in cazul fimozei. In prezent insa, circumcizia a devenit o metoda invechita. Este mai dureroasa si necesita o perioada mai lunga de recuperare decat in cazul tratamentelor noi. Circumcizia de asemenea distruge tesut functional, conduce la diminuarea drastica a senzatiei sexuale si distruge functionalitatea mecanica normala a penisului. Conform studiilor cost-beneficiu, circumcizia este cea  mai scumpa metoda de tratare a fimozei; cu toate acestea continua sa fie promovata de catre unii medici. Holman si Steussi au facut o descriere detaliata a acestei proceduri demodate. Choe si Kim au realizat o descriere a circumciziei, insotita de imagini.

• Holman JR, Stuessi KA.  Adult circumcision. American Family Physician 1999; March 15: 1514. (Link to www.aafp.org)
• Choe JM, Kim H.  Phimosis, adult circumcision and buried penis. E-medicine 20 September 2001.

Parafimoza

Parafimoza este termenul utilizat pentru a descrie situatia care are loc cand preputul stramt este  retractat fortat prematur  si devine blocat dincolo de glandul penisului. Retragerea fortata a preputului stramt trebuie evitata. Dupa John P. Warren, MD, educatia referitoare la intretinerea corespunzatoare a preputului este cea mai eficineta metoda de prevenire a parafimozei. Parintii, medicii si ingrijitorii trebuie instruiti sa evite retragerea fortata a preputului baiatului. Parafimoza indelungata poate deveni o situatie grava, de urgenta.^1,3

Daca acesta stare persista tesutul se poate inflama, conduce la aparitia edemei si altor probleme mai grave.³ Primul asjutor in acest caz e simplu. Strangeti puternic capul penisului apucandu-l intre degetul mare si aratator. Aceasta va forta sangele afara din gland si ii va reduce din marime. Preputul va putea astfel sa fieadus inapoi in pozitia normala.

Aplicarea de gheata poate ajuta in unele cazuri.³ La fel, tratamentul spitalicesc prin injectarea de hyaluronidase.^1,3 Acesta substanta ajuta la reducerea edemelor, dupa care preputul poate fi readus in pozitia normala. In continuare nu mai este nevoie de nici un tratament. Unii medici recomanda circumcizia dar nu exista nici o dovada in literatura medicala care sa sprijine acesta recomandare.

Reynard si Barua recomanda technica punctiei.² Nu este necesar a se efectua vreo incizie. Din nou, circumcizia nu este necesara.

Translated by T. Marcu

The Circumcision Information and Resource Pages are a not-for-profit educational resource and library. IntactiWiki hosts this website but is not responsible for the content of this site. CIRP makes documents available without charge, for informational purposes only. The contents of this site are not intended to replace the professional medical or legal advice of a licensed practitioner.

  © CIRP.org 1996-2024 | Filetree | Please visit our sponsor and host:  IntactiWiki.